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PROPIETARI/PROPIETARIO
Igual prenedor/Igual tomador Diferent prenedor/Diferente tomador
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CONDUCTOR/CONDUCTOR
Igual prenedor/Igual tomador Diferent prenedor/Diferente tomador
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VEHICLE/VEHÍCULO
Marca:
Model/Modelo:
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Matrícula:
Data 1ª matriculació/Fecha 1ª matriculación:
Extres/Extras (Sols per a Tot Risc/Sólo para todo riesgo):
BONIFICACIÓ/BONIFICACIÓN
No he tenido seguro / No he tingut asseguranÇa
Dates assegurança actual: NIF PRENEDOR / Datos seguro actual NIF TOMADOR :
Companyia/Compañía:
Pòlissa nº/Poliza nº:
Matrícula:
GARANTIAS/GARANTIAS
Tercers/Terceros Tercers + Vidres/Terceros + lunas Tercers + Vidres + Robatori + Incendi/Terceros + lunas + Robo + Incendio Tot Risc amb franq. / Todo Riesgo con franq. 180 € Tot Risc amb franq. / Todo Riesgo con franq. 300 € Tot Risc amb franq. / Todo Riesgo con franq. 600 €
Forma de pagament/ Forma de pago:	Anual Semestral Trimestral